Epidemia di morbillo a Samoa: dengue, zika, chikungunya o rosolia?

Distinguere il morbillo da dengue, zika, chikungunya e rosolia è una vera sfida diagnostica in alcune nazioni

Errori di diagnosi frequenti, analisi di laboratorio essenziali

È un’epidemia di solo morbillo quella in corso a Samoa? All’inizio la preoccupazione che venissero analizzati più campioni di laboratorio possibili era dettata dalla necessità di individuare i principali genotipi di morbillo responsabili dell’epidemia, come raccomanderebbe Plotkin. Ma il problema della mancanza di analisi ormai va ben oltre.

Dicevamo, le Isole Cook, con il 99% di copertura vaccinale antimorbillo, stanno sperimentando la stessa “epidemia di esantemi” che c’è a Samoa. Di fatto, diverse altre malattie tropicali, incluse Dengue e Chikungunya, possono manifestarsi in maniera simile al morbillo.

Cercando online “dengue looks like measles” (dengue somiglia al morbillo) il primo risultato che appare è la spiegazione dell’enciclopedia medica MedLine:

“La febbre di Dengue esordisce a distanza di 4-7 giorni dall’infezione con febbre alta improvvisa, spesso alta anche 40.5°C. A distanza di 2-5 giorni dall’inizio della febbre, su quasi tutto il corpo può comparire un esantema rosso e piatto. Più avanti nella malattia compare un secondo rash cutaneo che somiglia a quello del morbillo.”

Il morbillo è noto per febbre ed esantema.

Dunque, di base, dengue e morbillo possono dare sintomi quasi identici e, se non si usano kit diagnostici, può diventare difficile distinguerle. In questi mesi (novembre-dicembre 2019) altre isole del Pacifico stanno affrontando epidemie di Dengue.

C’è altro. Dagli articoli scientifici apprendiamo che anche l’infezione da Zika presenta rash maculopapulare (esantema morbilliforme) con febbre [4]. A Samoa (e in regioni climaticamente affini) in genere la dengue colpisce d’estate, stagione che coincide proprio con questo periodo dell’anno. Lo stesso vale per la Chikungunya! E vediamo sul sito del CDC che pure la chikungunya causa eruzione cutanea con macchie maculo-papulose più febbre [5].

Errate diagnosi morbillo, zika, dengue

Su Pubmed uno studio interessante riguarda l’errata identificazione del morbillo durante un’epidemia simultanea di zika e dengue in Nuova Caledonia, anch’essa nel Sud del Pacifico [6]. Nel suddetto caso-studio il problema era che il morbillo si presentava con segni tipici della dengue e dello zika e, di conseguenza, senza indagini di laboratorio, il personale medico non era in grado di stabilire che si trattava di morbillo. Gli autori concludono: “la diagnosi del morbillo durante un’epidemia di arbovirus, in paesi dove il morbillo si manifesta raramente, mette a dura prova il personale sanitario perché gran parte dei medici potrebbe non essersi mai imbattuta in pazienti malati di morbillo.”

Per quanti dei casi di morbillo a Samoa si è verificato l’opposto? Quanti in verità sarebbero casi di zika o dengue (o rosolia, o chikungunya) ma, siccome il morbillo occupa i notiziari, i dottori sbagliano diagnosi ignorando l’elevata possibilità d’errore e non testando campioni?

Ripetiamo: nelle isole Samoa novembre e dicembre sono stagione sia di dengue sia di chikungunya. Sempre dal sito del CDC scopriamo che lo spazio insulare chiamato Samoa Americane, contiguo allo Stato di Samoa, ha registrato epidemie di chikungunya nel 2014, di dengue nel 2015, di zika nel 2016 [7] e, come detto, tutte le suddette infezioni sono confondibili con il morbillo.

Rischio di contagio da soggetti vaccinati

Possible che l’epidemia di morbillo a Samoa sia qualcosa di più del morbillo? Plausibile. Ma sull’evenienza di contagio “interumano” di morbillo vaccinale dobbiamo esser cauti perché non esistono certezze.

Gli autori di una review sistematica del 2016 intitolata “A systematic review of human-to-human transmission of measles vaccine virus” [8], uscita sulla rivista Vaccine, hanno riesaminato centinaia di studi e migliaia di campioni in cerca di una conferma genotipica di virus vaccinale trasmesso da individui appena vaccinati ai contatti suscettibili. Contrariamente ad altre componenti di vaccini a virus vivi, la cui contagiosità è ben documentata (es. antipolio orale, anti-varicella, anti-rosolia), per la vaccinazione contro il morbillo non si è potuto attestare alcun caso di contagio orizzontale.

Tuttavia, come ci ricorda l’esplosivo articolo sul morbillo del Prof. Plotkin (riferimento mondiale per la vaccinologia), uscito a novembre 2019, è bene continuare a indagare a fondo e non escludere la possibilità di trasmissione da uomo a uomo del morbillo vaccinale, anche solo per il fatto che il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia usato è un vaccino a virus vivi, “potenzialmente” in grado di generare contagi [9]. In effetti il vaccino MPR/MMR sta venendo somministrato a così tanta gente che, alcuni soggetti, soprattutto in una popolazione spiccatamente fragile e malnutrita, potrebbero secernere RNA di morbillivirus vaccino-derivato per lungo tempo dal tratto respiratorio superiore, causando ipotetici danni ai contatti più deboli. Da un recente studio intitolato “RNA di virus del morbillo vaccinale nei bambini oltre 100 giorni dopo la vaccinazione” (McMahon et al. 2019) apprendiamo che parte dei bambini vaccinati può diffondere RNA di morbillivirus vaccinale (MeVV) a oltre due anni e mezzo di distanza dalla vaccinazione anti-morbillo!

Ugualmente sappiamo già dal 1995 del fenomeno dello “shedding“: soggetti vaccinati con il vaccino per il morbillo possono diffondere RNA di virus del morbillo dalle urine, sia in età pediatrica sia in gioventù, da 1 a 13-14 giorni dopo la vaccinazione. A stabilirlo fu lo studio di Rota et al. “Detection of measles virus RNA in urine specimens from vaccine recipients” [10], pubblicato sul Journal of Clinical Microbiology, reperibile in versione integrale anche su Pubmed.

Ricapitolando, senza dubbio alcuni samoani hanno contratto il morbillo ed è lecito pensare che si tratti di casi dovuti sia a morbillivirus selvaggio (MeV) sia a morbillo di derivazione vaccinale e virus “mutant escape“. Ma al lettore dev’esser chiara la differenza fra prove e ipotesi. Certamente non sarebbe ragionevole escludere i possibili effetti negativi dell’intensa campagna di vaccinazione attuata a Samoa.

Errate diagnosi tra morbillo e rosolia

Aggiungiamo un altro tassello: anche la componente anti-rosolia del vaccino MPR è a virus vivo e ha potenziale contagioso noto sin dal 1971 [11]. I vaccinati ospitano virus vaccinale della rosolia nel naso-faringe e le madri da poco vaccinate possono contagiare il neonato attraverso l’allattamento [12]. Cercando “rubella looks like measles” (rosolia somiglia al morbillo) ciò che compare è un estratto della Mayo Clinic che spiega come, nonostante la rosolia sia diversa dal morbillo, le due malattie abbiano “alcune caratteristiche in comune, incluso l’esantema rosso“.

Emblematici i dati editi dall’India nel 2016, contestualmente a un programma quinquennale di sorveglianza epidemiologica voluto dall’OMS tra il 2010 e il 2015. Le analisi di laboratorio rivelarono come circa un terzo dei casi di morbillo non confermato fossero in realtà casi di rosolia [13]. Dei 4592 campioni analizzati: il 62,9% risultò morbillo, il 27,7% rosolia e il 25,2% non risultò essere né morbillo né rosolia. Non solo. Il citato studio di Vaidya et al. “Laboratory confirmation of rubella infection in suspected measles cases”, uscito sulla rivista di virologia medica Journal of Medical Virology, constatò che 1206 soggetti erano stati vaccinati contro il morbillo ma, lo stesso, il 50.7% delle persone vaccinate per morbillo rientrava tra i casi di morbillo confermati.