Efficacia e rischi del vaccino antinfluenzale

Di AsSIS – La vaccinazione antinfluenzale può essere poco efficace per tre motivi principali:

1. La predizione non corretta dei virus responsabili dell’epidemia stagionale, come avvenuto quest’anno in cui il virus del tipo B/Yamagata è il ceppo B maggiormente circolante ma non presente nel vaccino trivalente in uso http://www.assis.it/vaccino-antinfluenzale-trivalente-non-protegge-piu-diffuso-virus-influenzale-b/
2. La mutazione dei virus circolanti durante la stagione influenzale con perdita della somiglianza o “match” tra questi e quelli contenuti nel vaccino. Se i virus si trasformano e mutano l’efficacia vaccinale diminuisce, come accaduto nel 2014-2015 che ha registrato un’efficacia del 13% http://www.assis.it/cdc-questanno-il-vaccino-antinfluenzale-e-pressoche-inefficace/
3. L’azione del substrato utilizzato per la produzione del vaccino, costituito, per la maggior parte dei vaccini antinfluenzali, dalle uova. Durante tale processo produttivo il virus del vaccino acquisisce dei cambiamenti nella emagglutinina che possono causare mutazioni antigeniche e determinare un decremento dell’efficacia vaccinale, stimata al 33% quest’anno. http://www.assis.it/vaccinazione-antinfluenzale-2018-dati-australiani-non-incoraggianti/

E’ indubbio che l’influenza sia una patologia importante da prevenire per l’elevato numero di complicanze che può determinare negli anziani e nelle categorie a rischio. Ma non ci convince il ragionamento di chi sostiene che “L’efficacia del vaccino antinfluenzale quando non lo si pratica è sempre dello 0% mentre anche se il vaccino non è perfetto ed ha un’efficacia del 40%, questo valore è migliore dello 0% legato alla mancata vaccinazione”. https://www.medscape.com/viewarticle/891571?src=WNL_infoc_180221_MSCPEDIT_ID&uac=159172PY&impID=1564044&faf=1

Ragionamento che avrebbe una sua logica se non esistessero le reazioni avverse che, anche se poco conosciute e poco frequenti, sono correlabili a questa vaccinazione.
Riportiamo quanto pubblicato nel capitolo 18 del libro Vaccines and Autoimmunity a cura di Jara L. J. et al.

Vaccino anti-influenzale ed autoimmunità

I vaccini imitano la naturale risposta immunitaria, ma potrebbero essere coinvolti nell’insorgenza di patologie nel contesto di un malfunzionamento del sistema immunitario. È risaputo da molto tempo che il vaccino antiinfluenzale può stimolare la formazione di autoanticorpi (Endoh et al., 1984). Tuttavia, una relazione causale tra i vaccini antiinfluenzali e le malattie autoimmuni, non è ancora stata provata (Shoenfeld et al., 2008). Paragonando le reazioni autoimmuni causate da contagio o da vaccino, la seconda mostra generalmente un’incidenza minore e nella maggior parte dei casi porta ad un decorso clinico mite e limitato (Schattner, 2005). La maggior parte dei fenomeni autoimmuni dovuti a vaccinazione sono minori della prevalenza di malattie autoimmuni (3%) (Wraith et al., 2003). Le sindromi scatenate dalla vaccinazione antiinfluenzale, nella maggior parte dei casi includono disturbi neurologici come la sindrome di Guillain-Barré (GBS). Il nesso causale più importante è stato riconosciuto con un vaccino utilizzato durante un’epidemia di influenza suina negli Stati Uniti nella metà degli anni ’70 (Nachamkin etal., 2008). Tuttavia, in generale, il rischio è basso (Vera-Lastra et al., 2013). Infatti, recenti studi hanno dimostrato che l’incidenza di GBS successiva a vaccinazione anti-influenza H1N1 è bassa (Shaikh et al., 2012).

Se alcuni autori sostengono che il vaccino antiinfluenzale in genere non altera la prevalenza di autoanticorpi negli adulti sani (Toplak et al., 2008), altri affermano che il vaccino contro l’influenza può indurre lo sviluppo di nuovi auto anticorpi (specialmente anticorpi anti cardiolipina aCLs) sia in pazienti suscettibili (perché affetti da malattie infiammatorie autoimmuni AIRD), sia in soggetti sani (Tarjan et al., 2006). Cerpa-Cruz et al. (2013) hanno confermato il legame tra vaccinazioni e maggiore rischio di risposta autoimmune, con sviluppo di una sindrome infiammatoria autoimmune indotta dagli adiuvanti (ASIA). In tale studio, 43 pazienti su 120 hanno avuto presentato una risposta infiammatoria non specifica (febbre, mialgia, atralgia), oppure segni o sintomi di una condizione immuno-mediata successiva alla vaccinazione, anche a quella antiinfluenzale. Gli adiuvanti contenuti nei vaccini sono sali di alluminio, thimerosal e squalene.

Sono numerosi e ancora da definire i meccanismi coinvolti nello sviluppo di fenomeni autoimmuni con l’uso dei vaccini. Il mimetismo molecolare degli antigeni microbici potrebbe avere un ruolo nello sviluppo dell’ autoimmunità post-vaccinale, specialmente se il vaccino contiene adiuvanti (Rose, 2010). Questi ultimi ottimizzano la risposta immunitaria contro l’antigene iniettato, ma possono anche contribuire alla tossicità dei vaccini, aumentando l’attivazione di linfociti autoreattivi in individui predisposti (Batista-Duharte et al., 2011). La formazione di complessi immuni, che possono causare vasculiti o l’esacerbazione di disturbi autoimmuni latenti, è stata proposta come altro possibile meccanismo (Orbach, et al., 2010). Un’ulteriore possibilità è la bystander activation: il rilascio di autoantigeni sequestrati dal tessuto ospite contagiato, che provoca l’attivazione di cellule che presentano l’antigene (APCs), che sono in grado di stimolare cloni di cellule T autoreattive dormienti. Inoltre, la bystander activation è una situazione in cui una migliore produzione di citochine sembra promuovere l’espansione di cellule T autoreattive. Nel caso di attivazione policlonale di cellule B, l’aumentata proliferazione di cellule B, la produzione di anticorpi e la circolazione di complessi immunitari, potrebbe danneggiare i tessuti (Agmon-Levin et al., 2009b).  Questo meccanismo è stato suggerito anche per quanto riguarda il vaccino contro l’influenza suina (Nachamkin et al., 2008).

Sindrome post vaccinica dopo vaccino antinfluenzale: spettro clinico

I fenomeni post vaccinazione sono condizioni rare che sono state associate con manifestazioni cliniche di specifiche malattie reumatiche infiammatorie autoimmuni e manifestazioni autoimmuni non specifiche. Possono causare produzione temporanea o cronica di autoanticorpi in alcuni pazienti affetti da malattie infiammatorie autoimmuni reumatiche e anche in soggetti sani.

Tutte queste manifestazioni cliniche fanno parte della sindrome autoimmune/infiammatoria indotta dagli adiuvanti (ASIA) (Vera-Lastra et al., 2013).

Vasculite

Molti tipi di vasculite sono stati associate alla sindrome post vaccino antinfluenzale (P-IVS). Sono stati riportati casi di vasculite associata ad anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (spesso chiamati ANCA. anti-neutrophil cytoplasmic antibodies). Le sue principali manifestazioni cliniche sono porpora, mononeurite, glomerulonefrite e vasculite necrotizzante dei piccoli vasi sanguigni (Hull et al., 2004; Urso et al., 2011; Duggal et al., 2013).

Poliangite microscopica

La poliangite microscopic (MPA) colpisce diversi organi come polmone, rene e pelle e produce elevati livelli di anticorpi anti-citoplasma neutrofili anti- mieloperossidasi (Uji et al., 2005; Konishi et al., 2011).

Vasculite leucocitoclastica

I pazienti presentano una vasculite cutanea e analisi delle urine alterate, che suggeriscono un coinvolgimento renale (Ulm et al., 2006).

Porpora di Schönlein-Henoch

La porpora di Schönlein-Henoch (PSH) può essere aggravate dal vaccino antinfluenzale (Mormile et al., 2004).

Arterite a cellule giganti

L’Arterite a cellule giganti (GCA) e la polimialgia reumatica (PMR) sono associate all’inoculazione di vaccino antinfluenzale nelle persone più anziane. Dopo la vaccinazione sono comuni effetti collaterali lievi, mentre le complicazioni gravi e sistemiche, come la vasculite e le malattie reumatiche, sono rare (Marti and Anton, 2004). Recentemente sono stati riportati 10 casi di GCA e PMR entro tre mesi dalla vaccinazione antinfluenzale (Inf-V), in aggiunta a 11 precedenti casi di GCA/PMR associati a Inf-V. Si dovrebbe dunque fare una ricerca sistematica delle vaccinazioni precedenti quando un paziente si ammala di GCA/PMR. I soggetti con un maggiore rischio di sviluppare GCA/PMR dovrebbero inoltre essere controllati durante i 2-6 mesi successivi al vaccino antinfluenzale (Soriano et al., 2012).

Lupus eritematoso sistemico e sindrome antifosfolipidica

Un aumento transitorio di aCLs (anticorpi anticardiolipina) è stato riportato in pazienti con LES a cui era stato somministrato il vaccino antinfluenzale. E’ stato dimostrato che l’induzione di anticorpi contro Beta2-GP1 agisce come cofattore nella positività di aCLs nei pazienti LES, aumentando il rischio di trombosi (Vista et al., 2012). In rari casi, dopo la vaccinazione ci sono stati casi di sindrome antifosfolipidica (APS) (Blank et al., 2012; Cruz-Tapias et al., 2012).

Miopatia infiammatoria

I meccanismi immunologici giocano un ruolo importante nella dermatomiosite. La letteratura riporta sporadiche associazioni tra miopatie infiammatorie e vaccinazioni. Recentemente è stato riportato che tre pazienti hanno sviluppato polimiosite complicata da malattia polmonare interstiziale (due casi) e dermatomiosite (un caso) a seguito di vaccinazione contro l’influenza A/H1N1 (Ferri et al., 2012).

Malattia di Still

Sono stati riportati alcuni casi di insorgenza della malattia (AOSD) negli adulti con relazione causale. La bystander activation [attivazione non specifica di linfociti Th1 autoreattivi] potrebbe giocare un ruolo importante nell’indurre la reazione immune in queste condizioni (Yoshioka et al., 2011).

Artrite idiopatica giovanile

Una ricaduta di artrite idiopatica giovanile è stata recentemente riportata a seguito di vaccino antinfluenzale in pazienti trattati con tocilizumab (Shinoki et al., 2012).

Sindromi neurologiche

Le manifestazioni neurologiche associate ai vaccini sono diverse. Includono, fra gli altri, GBS (Sindrome di Guillain-Barré), Sindrome miastenica di Lambert-Eaton (LEMS), narcolessia, sclerosi multipla (MS) ed encefalomielite acuta disseminata (ADEM).

Sindrome di Guillain-Barré (GBS)

L’insorgenza della GBS fu associata al vaccino anti-influenza suina del 1976-77 (Stowe et al., 2009). Sebbene studi successivi sulla vaccinazione antinfluenzale hanno rilevato un aumento non significativo del rischio di sviluppare la sindrome (Roscell et al., 1991; Lasky et al., 1998), altri studi più recenti sul vaccino anti H1N1 hanno nuovamente trovato un’associazione con la GBS.

Quattro pazienti presentavano varianti “atipiche” di GBS dopo quattro settimane dal vaccino anti-influenza H1N1 nel 2010/11. Questi pazienti hanno avuto atassia sensoriale, areflessia, parestesie agli arti ed orofaringee, intorpidimento, dolore, debolezza, disturbi sfinterici, disautonomia e sindrome di Miller Fisher. Tuttavia sarebbero necessari studi epidemiologici su larghe coorti per confermare casi estremi di GBS atipica dopo il vaccino contro l’influenza H1N1 (Shaikh et al., 2012). Il vaccino antiinfluenzale Pandermix sembra essere sicuro, esente dal causare cambiamenti nel rischio di sviluppare GBS, sclerosi multipla, diabete di tipo 1 o artrite reumatoide (RA).  Però rischi relativi sono aumentati significativamente per la paralisi di Bell, la parestesia e la malattia infiammatoria intestinale (IBS) dopo il vaccino, specialmente nella prima fase della campagna vaccinale (Bardage et al., 2011). In Quebec, il vaccino anti-influenza AH1N1 del 2009 è stato associato ad un leggero aumento del rischio di GBS. Comunque,i benefici dell’immunizzazione superano i rischi (Poland and Jacobsen, 2012).

Sindrome miastenica di Lambert-Eaton (LEMS)

Una forma non paraneoplastica di LEMS è stata segnalata dopo il vaccino Pandemrix (Ansakorpi et al., 2012).

Narcolessia

Un aumento improvviso di narcolessia infantile è stato osservato in Finlandia subito dopo un’epidemia influenzale e la vaccinazione con Pandermix contenente l’adiuvante ASO3 (Melén et al., 2013). E’ stato riscontrato un rischio nove volte maggiore di narcolessia nei bambini e negli adolescenti, a seguito di inoculazione del vaccino Pandemrix contro il virus H1N1 (Zarocostas, 2011). In alcuni individui, l’esordio della narcolessia è avvenuto circa otto settimane dopo la vaccinazione (Dauvilliers et al., 2010). In Svezia è stato calcolato un aumento di 6.6 volte del rischio di narcolessia in bambini ed adolescenti vaccinati (Eurosurveillance Editorial Team, 2011). In Cina l’insorgere della narcolessia è associato ad infezioni stagionali ed annuali delle vie respiratorie, inclusa l’influenza H1N1. Tale associazione è indipendente dalla vaccinazione (Han et al, 2011).

Sclerosi multipla

I vaccini antiinfluenzali dovrebbero essere raccomandati come parte del trattamento della sclerosi multipla, perché l’influenza viene associata al rischio di aggravamento della malattia. Non dovrebbero però essere utilizzati vaccini contenenti patogeni vivi durante le terapie immunosoppressive (Farez and Correale, 2011).

Encefalomielite acuta disseminata

La cosiddetta ADEM include diverse categorie di disturbi infiammatori demielinizzanti primari del sistema nervoso centrale (CNS), compresa la sclerosi multipla, la neuropatia ottica, la mielite acuta trasversa, la neuromielite ottica e la malattia di Devic. Le encefalomieliti post-infezione e post-immunizzazione sono il 75% dei casi; le ADEM post-vacciniche sono state associate a diversi vaccini, compresi quelli antiinfluenzali. Recentemente ad un paziente è stata diagnosticata una neuropatia ottica bilaterale nelle prime tre settimane dopo il vaccino antiinfluenzale inattivato, seguito dall’insorgere di una ADEM nei tre mesi dopo la vaccinazione (Huynh et al.,2008).

Porpora trombocitopenica idiopatica

Dal momento che il rischio di trombocitopenia dopo l’influenza naturale sembrerebbe molto più alto rispetto a quello post-immunizzazione, le persone con una storia personale di porpora trombocitopenia idiopatica (ITP) dovrebbero fare ogni anno il vaccino antiinfluenzale (Mantadaki et al., 2010). Casi di ITP refrattario sono stati riportati a seguito di vaccino antiinfluenzale (Tsuji et al., 2009).

Le conclusioni degli Autori affermano che, data la possibile gravità dell’influenza, specialmente in gruppi di popolazione vulnerabili, la migliore misura preventiva di cui disponiamo attualmente è il vaccino. Per evitare complicazioni o l’insorgere di ASIA, dovrebbero essere utilizzati vaccini senza adiuvanti. La comunità medica dovrebbe essere allertata riportando gli effetti collaterali, compreso l’insorgere di malattie infiammatorie autoimmuni associate o collegate al vaccino antiinfluenzale. Anche se malattie autoimmuni e ASIA sono state descritte in pazienti trattati con il vaccino anti-influenza A/H1N1, i benefici della vaccinazione superano i rischi.

A cura del Dottor E. Serravalle, per AsSIS – Si ringrazia per la traduzione la Dott.ssa Nicoletta Protti del team traduzioni C.Li.Va